Doping i Danmark
EN HVIDBOG 18. august 1999



2. Hvad er doping?

2.1. Dopingdefinitioner

Betegnelsen doping anvendes i Hvidbogen i overensstemmelse med Den Internationale Olympiske Komités (IOC’s) definition:

”… tilstedeværelsen i den menneskelige organisme af stoffer, der er forbudt i henhold til IOCs liste over forbudte stoffer. Brug af sådanne stoffer, tilstedeværelsen af sådanne stoffer i urin- eller blodprøve, samt anvendelse af metoder til at ændre analyseresultatet af en urinprøve eller blodprøve er forbudt.”

Hvilke stoffer, det konkret drejer sig om i 1999, fremgår af Dopinglisten (se bilag). Hvad IOC’s liste skal og bør omfatte, diskuteres løbende. I særdeleshed er diskussionerne skærpet de seneste tiår, hvilket fremgår af følgende eksempler:


  • For blot 40 år siden var der ingen testning og kun få diskussioner om brug af dopingmidler indenfor sport, måske bortset fra en mindre gruppe af administratorer, trænere og læger.
  • For 30 år siden blev de første skridt taget mod at udvikle en definition af doping og formulere en dopingpolitik.
  • For 25 år siden var der kun begrænset testning ved større internationale og nogle nationale idrætsbegivenheder.
  • For 20 år siden blev de første initiativer taget til at indføre “out of competition”-tests. Det vil sige eksempelvis dopingkontrol under træning.


Spørgsmålet, om udviklingen er gået langsomt eller hurtigt, om den er karakteriseret ved dynamik eller stabilitet, kan der næppe svares entydigt på.
En serie dopingtilfælde i de tidlige år, i særdeleshed den danske cykelrytter Knud Enemark Jensens død ved De Olympiske Lege i Rom i 1960, var en af anledningerne til, at Europarådet fremlagde en konvention i januar 1963. Her blev doping defineret som:

“… tilførsel til eller brug af, hos en konkurrenceudøver, af ethvert stof, der er fremmed for kroppen eller ethvert fysiologisk stof, som er indtaget i abnorme mængder eller ad unaturlig vej i kroppen med det formål at øge præstationsevnen på en kunstig eller unaturlig måde”.

Denne tidlige definition havde nogle svagheder. Nogle af dem var formuleringer som “fremmed for kroppen” eller “ i abnorme mængder eller ad unaturlig vej”. Definitionen
blev dog godkendt af IOC og af den internationale dopingkonference i Tokyo i 1964, hvor man ved De Olympiske Lege iagttog påfaldende mange og meget muskuløse idrætsudøvere.
Det blev starten på en periode af intense diskussioner om definitionen af doping.
Doping var tilsyneladende især knyttet til cykling, og spørgsmålet om doping kom op i Europarådet i større udstrækning end hos de internationale idrætsforbund. Da fem førende ryttere blev anklaget for doping ved VM i 1966 og nægtede at afgive urinprøve, og der året efter forekom et dødsfald under cykelløbet, Tour de France, opstod en kraftig offentlig kritik og diskussion. Europarådet vedtog herefter en resolution, der fordømte doping blandt idrætsudøvere.
Fordømmelsen var begrundet i sundhed, dårlige eksempler for unge, og at doping var imod ånden om fair play i sporten. I resolutionen fremstod følgende definition af doping:

“… brug af (…) stoffer, der er fremmed for organismen og af fysiologiske stoffer i store mængder eller introduceret ad en unaturlig vej med det ene formål at påvirke på en kunstig og unfair måde præstationen hos personer, når de konkurrerer.”

Med definitionen forsøgte Europarådet at fjerne nogle af de uklare elementer i definitionen fra 1964, men med fortsatte problemer med at komme frem til en operationel definition. Europarådets resolution indeholdt også en anbefaling til medlemsregeringerne om at opmuntre idrætsorganisationerne til at fordømme doping og straffe de, der forbrød sig mod reglerne. Medlemslandene skulle blandt andet presse idrætsorganisationerne til at indføre antidopingregulativer “til enhver person, som var blevet straffet i et andet medlemsland”.
Hermed havde man også markeret, at problemet var internationalt og antydede måske for første gang, at det kunne være hensigtsmæssigt at begynde en harmonisering af politikken mellem forbund og lande.
Mange af de personer, der var involveret i IOC’s politik om doping, var også involveret i lignende diskussioner indenfor deres egne internationale forbund. Og det var ikke overraskende, at det internationale atletikforbund, IAAF, med sin markante betydning i De Olympiske Lege, var tæt involveret i IOC’s arbejde på dette område.

UDVIDELSE AF DOPINGLISTEN OG NYE TESTMETODER
De seneste tiår er stadigt flere stoffer og metoder taget i anvendelse og efterfølgende kommet på IOC’s liste over forbudte stoffer. Samtidig er bedre testmetoder blevet udviklet. Her skal blot nævnes nogle af de vigtigste ændringer på disse områder:


1971: Stimulerende og narkotiske stoffer kommer på dopinglisten.
1975: Anabole steroider optages på dopinglisten, og de første tests for steroider gennemføres året efter under De Olympiske Lege i Montreal.
1977: I Norge påbegyndes test udenfor konkurrencerne. Dette følges op af de øvrige nordiske lande i starten af 1980'erne og indføres internationalt i slutningen af 1980'erne.
1983: En ny metode indføres til analyse af forbudte stoffer. Den gamle metode - "radioimmunoassay-metoden" - afløses af metoder, der kombinerer gaskromatografi og massespektrometri, som fra urinen kan spore stoffer i ganske små mængder ved deres molekylevægt. Derved kan man nu spore steroidhormoner, som for eksempel testosteron.
1985: Bloddoping forbydes.
1987: Det kunstigt fremstillede hormon EPO (erythropoietin) introduceres på verdensmarkedet til anvendelse på patienter med en lille mængde røde blodlegemer (nyrepatienter, AIDS-ramte m.fl.). I 1989 optages stoffet på dopinglisten. Blandt cykelryttere registreres der en række uforklarlige dødsfald, som efterhånden bliver forklaret med henvisning til mulig brug af EPO. I 1993 findes der en metode til afsløring af EPO, som dog endnu ikke tages i brug. I 1996 indfører Den Internationale Cykelunion en såkaldt sundhedstest på baggrund af mistanker om brug af EPO: cykelrytteres blod må herefter maksimalt have en hæmatokritværdi på 50%.
1988: Under De Olympiske Lege i Seoul testes for første gang for anvendelsen af marihuana, men navnene på de få, som afsløres, bliver ikke offentliggjort, da brugen af marihuana ikke er forbudt af IOC på dette tidspunkt. Begrundelsen for, at det ikke er forbudt, er, at marihuana ikke menes at påvirke præstationsevnen. Alligevel ønsker IOC ikke brugen af sådanne stoffer under legene af hensyn til den olympiske sports image.
1989: Stimulerende peptidhormoner og lignende stoffer optages på dopinglisten.
1994: Blodprøvetest gennemføres for første gang under De Olympiske Vinterlege i Lillehammer.
1996: Under De Olympiske Lege i Atlanta indføres en ny metode til afsløring af dopingbrug. Metoden kan påvise brug af anabole steroider op til fem måneder efter, at indtagelsen er ophørt.

 



2.2. Dopingmidler og virkemåder

I dette kapitel gives en kortfattet gennemgang af den medicinske viden om doping. Disponeret ud fra IOC’s dopingliste vil gennemgangen omfatte henholdsvis forbudte stofgrupper, forbudte metoder og stofgrupper med visse restriktioner. For en mere detaljeret gennemgang kan i øvrigt henvises til Doping i folkehälsoperspektiv, Del A og B, SOU 1996:126, hvor de forskellige dopingmidler beskrives detaljeret med angivelse af bivirkninger (se bilag).
Det skal også pointeres, at eftersom der med doping er tale om skjult eller illegal anvendelse og i hvert tilfælde besiddelse, er den systematiske og videnskabelige erfaring begrænset. Den vil antageligvis altid være begrænset, fordi det ikke vil være etisk forsvarligt at udføre systematiske videnskabelige undersøgelser på idrætsudøvere, og ofte kan resultater fra studier på patienter ikke umiddelbart overføres til hårdt fysisk trænende idrætsaktive. Det er karakteristisk for doping, at der anvendes doser, som langt overstiger de medicinske anvendelser. Dette kan medføre helt andre virkninger og bivirkninger end de medicinsk kendte. Og der kan næppe herske tvivl om, at det kun er de allermest alvorlige bivirkninger, der kommer til medicinsk kendskab. Således vil der være svære og store mangler i den medicinske viden på dopingområdet, og de data, som ligger til grund for vores medicinske viden, kan være tvivlsomme, mangelfulde og svære at tolke generelt (behæftet med bias).
Der er meddelt en række forhold omkring svær fysisk belastning/idræt, som kunne tyde på sundhedsrisici. Disse meddelelser kommer til dels fra pressen. Det er således blevet fremført, men ikke sikkert dokumenteret, at levealderen i American football, hvor steroidmisbrug anses for at være meget udbredt, er under 50 år. Dette er betydeligt lavere end for befolkningen som sådan. Danmark byder på særlige forhold med henblik på registrering af sundhedsoplysninger, hvorfor etablering af en kohorte af idrætsudøvere vil kunne afklare en række af disse vigtige forhold.
Der findes uden tvivl enkeltpersoner med en stor medicinsk viden vedrørende anvendelsen af dopingmidler, dog nok mere af rent praktisk karakter. Det vil sige både med hensyn til individuel dosering og med hensyn til at tilrettelægge ”behandlingen” således, at den er vanskelig at spore. Det ligger i sagens natur, at den viden, som findes hos sådanne personer, ikke er alment tilgængelig på samme måde, som den medicinske viden kan være det gennem lærebøger og videnskabelige publikationer.
Enhver farmakologisk behandling indebærer risiko for bivirkninger. Klassisk opdeles bivirkninger i dosisrelaterede bivirkninger og bivirkninger, som ikke sikkert er relateret til dosis. De dosisrelaterede bivirkninger er knyttet til stoffernes ønskede farmakologiske virkning eller til effekter, som kun er meget svage ved lave doser. De ikke dosisrelaterede bivirkninger er som regel sjældne og optræder oftest efter lang tids brug. Et eksempel på dosisrelaterede bivirkninger kan være søvnbesvær efter kaffeinindtagelse, et eksempel på ikke dosisrelaterede bivirkninger kan være leversvulster.


Grafif, der viser et edderkoppespind



normal

marihuana

benzedrin

koffein

sovemedicin

(edderkoppespind, hvor edderkoppen er udsat for forskellige stoffer)



2.2.1. Forbudte stofgrupper

Forbudte stofgrupper omfatter: I) stimulantia, II) morfinlignende stoffer, III) anabole midler, IV) vanddrivende midler og V) peptid / glycoprotein hormoner / analoger.

STIMULANTIA
Som navnet angiver, er der tale om stoffer, som virker stimulerende, i lighed med koffein, adrenalin og noradrenalin. Stoffernes virkninger svarer til stresshormonerne, adrenalin og noradrenalins virkninger. Virkningerne er især øget puls og blodtryk, omdirigering af blod fra mave og tarm til muskler og hjerne, en stimulerende virkning på hjernen (centralnervesystemet), men også virkning på eksempelvis fedtvæv og øgning af fedtforbrændingen. De forskellige stoffer har meget forskellig virkning og virkningstid, illustreret med yderpunkterne koffein (kaffe) og amfetamin (ferietabletter).
Til stofgruppen hører også stoffer som efedrin, der anvendes til behandling af forkølelse. Efedrin virker sammentrækkende på blodårerne i næsens slimhinder. Derved mindskes hævelsen og skaber "luft i næsen".
Astmamidler virker ved at udvide luftvejene ved påvirkning af særlige modtagere (receptorer), som også reagerer på adrenalin (adrenerge beta-2-stimulatorer). Der findes imidlertid også receptorer i fedtvæv og skeletmuskulatur. Især astmamidlet clenbuterol har vundet udbredelse, og for dette stof er vist, at det har en anabol effekt og kan give øget muskelstyrke, sammenlignet med et ikke virksomt middel (placebo). Clenbuterol er ikke indregistreret i Danmark.
Amfetamin og amfetaminlignende stoffer, tidligere kaldet ferietabletter, modvirker træthed, giver øget følelse af velvære, giver større udholdenhed. For denne stofgruppe er der tal om en markant udvikling af tolerance. Det vil sige, at dosis skal øges efter længere tids, konstant anvendelse for at opnå samme effekt, og at der ved ophold med behandling kommer udtalte abstinenssymptomer.

BIVIRKNINGER
De letteste bivirkninger for gruppen af stimulerende stoffer er søvnløshed, hjertebanken, blodtryksøgning, rysten på hænderne og uro. For stoffer med stærkere virkning på centralnervesystemet ses euforilignende tilstande, ophævelse af tørstfornemmelse, tab af vurderingsevne, en kraftig stimulation af hjerte og kredsløb, som i nogle tilfælde har ført til dødsfald. Længere tids anvendelse fører til afhængighed, og der udvikles psykiske symptomer, som kan udvikle sig til reel sindssygdom, i form af forfølgelsesvanvid (paranoid psykose).

SMERTESTILLENDE MIDLER
De stærke smertestillende midler som morfin, metadon og kokain har haft et ry for at kunne virke stimulerende, måske ved at ændre smerteoplevelsen. Der findes ikke videnskabelige holdepunkter for dette. Brugen af stofferne i dopingsammehæng er ikke nærmere kendt, og det er fremført, at de snarere anvendes til "recreational" brug. Alle stofferne har udtalte virkninger på centralnervesystemet og kan medføre fra let opstemthed til bevistløshed.
Almindelige smertestillende midler som acetylsalisylsyre og gigtmidler (NSAID) er ikke at betragte som dopingstoffer efter IOC’s liste. Der er dog formodninger om, at disse midler har udbredt anvendelse til behandling af muskel-, led- og seneskader både før, under og efter sportsudøvelse. Det kan diskuteres, om en sådan anvendelse medfører en øget risiko for, at skader bliver mere alvorlige, men der findes ikke systematisk videnskabelig erfaring om dette.

BIVIRKNINGER
Bivirkningerne for stærke smertestillende midler er kvalme, forstoppelse, omtågethed, eufori. De kan også foranledige en besværlig irritation af mavesækkens slimhinde, eventuelt med blødning til følge. Alle stofferne er stærkt tilvænnende, og kronisk brug vil kræve øgning af dosis til doser, som vil være dødelige for ikke tilvænnede personer. Pludseligt ophør medfører alvorlige abstinenssymptomer, som i værste fald kan være dødelige.

ANABOLE MIDLER
Anabolisme (vævsopbyggende; fra græsk: anabole = kaste op) er betegnelsen for en proces, hvor der opbygges komponenter i organismens strukturer. De fleste af disse stoffer tilhører kemisk gruppen af steroider (indeholder en cyclopentanoperfenantren ringstruktur), som er en række hormoner, der produceres i kroppen. Bedst kendt er det mandlige kønshormon testosteron og det kvindelige kønshormon østrogen. En række syntetiske stoffer, kaldet anabole androgene steroider, er kendte for en udtalt vævsopbyggende effekt, især muskelopbyggende. De senere års forskning har vist en sådan effekt i kontrollerede undersøgelser, og at den muskelopbyggende effekt er større ved samtidig træning.
Den medicinske anvendelse er begrænset til sjældne tilstande, hvor organismen ikke selv producerer testosteron og lignende hormoner ved svær nyresygdom med knogletab og blodmangel. Endvidere er stofferne anvendt til at give mandlige kønstræk til transsekuelle kvinder.
Anabole androgene steroider er nok den mest kendte form for doping, sandsynligvis på grund af de udtalte effekter på muskelmassen, som det kan ses hos eksempelvis visse filmstjerner og atleter.
Der er mange virkninger af anabole androgene steroider, idet disse hormoners effekter påvirker mange forskellige organer. Udover den muskelopbyggende effekt påvirkes psyken, hårvækst, huden, brystkirtlerne, testiklerne, prostata, sukker- og fedtstofskiftet, og blodtrykket.

PSYKISKE BIVIRKNINGER
En række psykiatriske og adfærdsmæssige effekter tilskrives anvendelse af store doser anabole androgene steroider hos mænd. Det drejer sig om aggression, hypomani, mani, depression, søvnbesvær og sindssyge. Seksualdriften kan også påvirkes, både øget og nedsat drift. Ophør med indtagelse af stofferne antages at medføre en række psykosomatiske ændringer: tab af appetit og seksualdrift, mangel på selværdsfølelse, angst, koncentrationsbesvær og humørsvingninger.
En nylig svensk doktordisputats (Ingemar Thiblin, Retsmedicinsk Institut, Karolinska, Stockholm, ISBN 91-628-3495-9, 1999) sammenfatter litteraturen og indeholder desuden en opgørelse af dødsfald relateret til brug af androgene anabole steroider samt dyreeksperimentelle studier. Det konkluderes, at langvarig og højdoseret brug af disse stoffer medfører udtalte psykiske forandringer i form af ekstrem irritabilitet, øget aggressivitet og humørsvingninger. Endvidere synes der at være relationer til voldelig adfærd med død til følge samt impulsivt selvmord og impulsiv overdosering med morfinlignende stoffer og sovemidler af benzodiazepin typen. Abstinenser fra anabole androgene steroider havde tilknyttet psykiske ændringer i form af depressioner, alvorligt mente selvmordsforsøg samt henrettelseslignende manddrab. Disse effekter tilskrives en stimulerende effekt af anabole androgene steroider på centralnervesystemet og en efterfølgende udtrætning.

FYSISKE BIVIRKNINGER
Blandt mænd ses bumser, skaldethed, erektionsbesvær, skrumpning af testiklerne, prostataforstørrelse, nedsat forplantningsevne, udvikling af bryster og væskeophobning. Blandt kvinder er registreret bumser, skaldethed, menstruationsændringer, øgning af ansigstbehåring, dybere stemme, mindskning af bryststørrelse, clitorisforstørrelse og nedsat forplantningsevne.
Endvidere nedsættes glukosestofskiftet generelt. Hertil kommer en række effekter, som ikke er sikkert dokumenterede, men som stammer fra usædvanlige tilfælde: leversvulster, levercyster og leverkræft, forhøjet blodtryk, åreforkalkning og tendenser til blodpropper. Endvidere er rapporteret svære påvirkninger af hjertemusklen med hjertemuskelsvigt. Hvorvidt disse stoffer giver øget kræftrisiko er diskuteret, men uafklaret.

DIURETIKA
Vanddrivende midler (diuretika) har en bred medicinsk anvendelse til især nyre- og hjertesygdomme, hvor deres anvendelse gør livet tåleligt og forlænger overlevelsen. Alle midlerne påvirker nyrerne, således at deres evne til at tilbageholde vand og salt mindskes. I dopingsammenhæng anvendes midlerne til at opnå en hurtig mindskning af kropsvægten i sportsgrene som brydning, judo, vægtløftning og boksning. Midlerne anvendes også til at maskere andre stoffer, idet den store urinproduktion, de fremkalder, fortynder urinen og kan gøre det svært at måle andre stoffer. Endelig anvendes diuretika til at modvirke den væskeophobning, som kan opstå efter indtagelse af eksempelvis anabole steroider.

BIVIRKNINGER
Kendte bivirkninger er især en nedsat evne til at tilbageholde vand i kroppen, hvilket medfører en risiko for alvorlig væskemangel, især i tilfælde af voldsom fysisk anstrengelse og høj temperatur og heraf følgende kraftig svedproduktion. Næsten alle de vanddrivende midler medfører, at kroppen taber salt. Dette kan medføre forstyrrelse i kroppens saltbalance, og forstyrrelse især i kaliumbalance kan medføre alvorlige forstyrrelser i hjertets funktion, eventuelt med død til følge.

PEPTID OG GLYCOPROTEIN HORMONER OG ANALOGER
De væsentligste stoffer i denne gruppe er erythropoeitin (EPO), humant væksthormon hGH eller GH), insulin-like-growth factor (IGF-1) samt insulin.
EPO er et hormon, som produceres i nyrerne. Det består af en proteindel med tilhæftede kæder af sukkermolekyler. EPO er et lægemiddel, som anvendes til tilstande, hvor der er blodmangel på grund af lav produktion i nyrerne, især til nyrepatienter. I do-pingsammenhæng anvendes EPO til at øge mængden af røde blodlegemer for at øge den mængde ilt, som kan tilføres musklerne og dermed musklernes ydelse. Samtidigt tilføres også jern, som indgår i det røde farvestof, hæmoglobin, i de røde blodlegemer.
Forhøjet EPO-produktion kan opnås ved ophold i de såkaldte højdehuse, som kan variere fra beholdere til en enkelt person til egentlige huse. Her kan simuleres ophold i en højde på 3-3.5 km hvilket stimulerer dannelsen af røde blodlegemer. Antallet af røde blodlegemer kan også øges ved at tappe blod fra sportsudøveren, gemme det og vente til organismen har gendannet den oprindelige mængde røde blodlegemer for så at insprøjte det gemte blod. Resultatet af de forskellige manipulationer, som måles ved hæmatokritværdien, det vil sige den procentdel, de røde blodlegemer udgør af det samlede blodvolumen, er det samme: en øget tilførsel af ilt til musklerne.
Det har hidtil været antaget, at EPO var et meget specifikt hormon på den måde, at det kun stimulerede dannelsen af røde blodlegemer. Nyere undersøgelser tyder dog på, at EPO også stimulerer til dannelse af nye blodkar, og at visse kræftformer producerer EPO eller EPO-lignende stoffer, som et led i væksten af kræftsvulsten.

BIVIRKNINGER
De akutte bivirkninger relaterer sig til, at de røde blodlegemer fylder mere i det samlede blodvolumen, hvorfor blodet bliver tykkere og vanskeligere at pumpe ud til organerne. Dette øger risikoen for blodpropper. Blodets "tykkelse" stiger dramatisk, når hæmatokritværdien kommer over 50-55%, hvorfor det ikke tillades cykelryttere med en hæmatokritværdi på over 50% at deltage i konkurrencer. Under selve sportsudøvelsen udvides karbanen, og problemet er muligvis mindre, så længe udøvelsen står på, men forhøjet blodtryk er konstateret. Ved hvile, hvor cirkulationen er langsom, kan der opstå dårlig cirkulation og blodpropper, eksempelvis under søvn. Hertil kommer en risiko for overdosering af EPO og deraf følgende for høj hæmatokrit. Ofte anvendes både blodfortyndende midler til at forhindre blodpropper og blodtrykssænkende medicin. Samlet er der tale om en manipulation, hvor gevinsten er en øget ilttransport på bekostning af en øget risiko for både blodpropper og for dårlig evne til at få blodet til at størkne.
Da EPO kun har været anvendt medicinsk i en kort årrække, og da de fleste patienter, som får EPO, er alvorligt syge, er langtidsvirkninger dårligt kendte. Det er teoretisk muligt, at stimulation af karvæksten kan accelerere kræftsvulster. Ligeledes vil den forøgede omsætning af hæmoglobin øge risikoen for jernaflejringer, som kunne øge risikoen for lever og nyresygdomme. Der foreligger dog kun rygtevis oplysninger om sådanne bivirkninger, og samlet må det siges, at de kroniske bivirkninger ikke er kendte, men at en risiko herfor må antages at være tilstede.

VÆKSTHORMON (GH) OG INSULIN-LIKE-GROWTH FAKTOR (IGF-1)
Væksthormon produceres i hypofysen og er et hormon, som er af betydning for vækst. Der kendes sygdomme med for lav produktion af væksthormon og med overproduktion. Udsondringen af væksthormon fra hypofysen varierer gennem døgnet og stimuleres at motion, stress og en række andre faktorer. I dopingsammenhæng anvendes væksthormon for at stimulere til øget muskeldannelse og til at øge forbrændingen af fedt. Effekten er kortlagt og velkendt hos mange dyrearter, men på raske, voksne mennesker er den påviselige effekt lille. En væsentlig del af effekten af GH tilskrives en stimulation af leverens produktion af IGF-1. Væksthormon forsvinder efter insprøjtning med en halveringstid på cirka 20 minutter, hvorimod IGF-1 er mere stabilt. Der produceres også en form af IGF-1 i musklen, men relationen til GH er for tiden ukendt. På langt sigt er GH diabetogent. Det vil sige, at det omstiller forbrændingen til fedtforbrænding i stedet for til sukkerforbrænding, eller svarende til en let sukkersyge.

BIVIRKNINGER
GH’s virkninger er ikke fuldstændigt kendte. Voksne patienter, som har øget produktion af GH, får forstørrelse af hænder, kranium og andre knogler. De kan udvikle forstørrelse af hjerte og tunge og kan udvikle forhøjet blodtryk og sukkersyge. Der synes også at være en øget risiko for blodkræft (leukæmi), der relaterer sig til GH, og væksten af andre typer kræft stimuleres. Væskeophobning kan medføre tryk på nerver, eksempelvis i håndleddet, og kan føre til øget tryk i hjernen og påvirkning af synsnerven (papilødem). Ligeledes ses en øget forekomst af åreforkalkning. Endeligt er der beskrevet øget forekomst af betændelse i bugspytkirtlen (pankreatit).

GLUCOCORTICOSTEROIDER, CORTISOL
Denne gruppe hormoner påvirker betændelses- og regeneringsprocessen i forskellige væv. De anvendes derfor blandt andet i forbindelse med hård træning og i etapeløb for at påvirke restituerings- og helingsprocessen.

BIVIRKNINGER
Den vigtigste bivirkning ved systemanvendelse (ikke ved anvendelse på hud eller ved injektion i led) er, at hypothalamus, hypofyse og binyrebarkfunktion påvirkes, nogle gange allerede efter 1-2 ugers anvendelse. Det kan medføre mange alvorlige konsekvenser for flere væv, organer og livsvigtige kropsfunktioner.

INSULIN
Insulin er et hormon, som produceres i bugspytkirtlen. En hovedfunktion af hormonet er at regulere cellernes optagelse af sukker. Insulin påvirker også proteinsyntesen som stimuleres (anabol effekt), men insulin er svært at administrere, fordi blodets glukosekoncentration bliver for lav, hvis ikke glukose gives samtidigt. I den akutte fase er det også nødvendigt med en nøje overvågning af saltbalancen, især kalium. Forstyrrelse i blodets kaliumbalance kan forudses og må imødegås konstant. Ubalance kan medføre alvorlige forstyrrelser i hjertets funktion, som i yderste konsekvens kan føre til dødsfald.

BIVIRKNINGER
Ovenstående bivirkning kan registreres akut. Langtidsvirkningerne af en insulinbehandling er helt ukendte. Ud fra teoretiske overvejelser kan det tænkes, at de store sukkermængder kan føre til en øget glycolysering af proteiner (kobling af glukose til proteinmolekyler), hvilket formodes at være blandt en af årsagerne til den meget øgede forekomst af åreforkalkning hos sukkersygepatienter. Det skal fremføres, at sådanne manipulationer med kroppens biokemi kræver en betragtelig lægevidenskabelig indsigt udover en teknisk opbakning, som vil svare til et hospitalsberedskab.

2.2.2 Forbudte metoder

Denne paragraf er indført for at hindre særligt opfindsomme personer i at maskere eller skjule anvendelsen af dopingmidler. Bloddoping er omtalt ovenfor. Fysiske og kemiske manipulationer kan indbefatte fortynding af urinprøver, anvendelse af andre personers urin i stedet for sportsudøverens egen urin. Ligeledes kan anvendes stoffer, som hæmmer udskillelsen af visse midler i urinen, diuretika eller monstrøs vandindtagelse til at fortynde urinen.

2.2.3 Stofgrupper med restriktioner

Denne gruppe stoffer indeholder en række midler, som enten anvendes bredt af befolkningen (alkohol, marihuana), eller som har helt almindelig medicinsk anvendelse (lokalbedøvelse, steroidinjektioner, betablokade). Tilsyneladende finder der en vis brug af sådanne stoffer sted i udvalgte sportsgrene. Lokalbedøvelse og steroidinjektioner bruges tilsyneladende til behandling af smerter og inflammation efter belastninger. Marihuanas fordele er fremført i forbindelse med sportsgrene, hvor rytme er fremtrædende. Beta-blokkere tages angiveligt for at mindske let rysten og sænke hjertefrekvensen, eksempelvis ved pistolskydning.

BIVIRKNINGER
Problemerne ved anvendelse af disse midler er velkendte, og de frembyder alle problemer. Den eksakte risiko ved deres anvendelse ved sportsudøvelse er ikke særligt kendt, ligesom den gevinst, der opnås er begrænset, helt manglende eller endda kan medføre forringet præstation.


Tabel: Bivirkninger ved de mest almindelige dopingmidler

  Medicinsk brug Udbredelse Bivirkninger
Stimulantia      
Stærke (amfetamin o.l.) Sjældne sygdomme (narkolepsi) Betydelig Tilvænning, abstinenser ved ophør, psykisk sygdom (sindssyge), dødsfald
Milde (koffein o.l.) Forkølelse, nydelsesmidler Betydelig Hjertebanken, blodtryksøgning
Anabole steroider Sjældne sygdomme med nedsat produktion Betydelig Aggression, psykisk forandring, øget eller nedsat seksualdrift, skrumpning af testikler, bumser, skaldethed, brystudviklng, væskeophobning, dyb stemme (kvinder), clitorisforstørrelse, nedsat forplantningsevne, leversvulster, hjertesygdom, åreforkalkning.
Vanddrivende midler Mange almindelige sygdomme, hjerte -nyresygdom, forhøjet blodtryk Nogen Dehydrering, påvirker saltbalancen (hjertesvigt)
EPO Nyresygdom, visse typer blodmangel Betydelig i visse sportsgrene Blodpropper, mistanke om påvirkning af lever og nyrer, langtidsvirkninger ukendte, men formodes at kunne være alvorlige
Væksthormon Sjældne sygdomme med nedsat produktion Betydelig i visse sportsgrene Forstørrelse af knogler, sukkersyge, forhøjet blodtryk, væskeophobning, åreforkalkning, betændelse i bugspytkirtlen
Insulin kombineret med glucose Sukkersyge Ukendt Forstyrrelse i saltbalancen (hjertesvigt), langtidsvirkninger ukendte
Glucocorticosteroider, cortisol Blandt andet alvorlige betændelsestilstande og immunologiske reaktioner Betydelig Forstyrrelser i blandt andet vand-salt balancen, knogleskørhed
Beta-blokkere Hjertesygdomme, forhøjet blodtryk Nogen Næppe nogen større risiko, hvis ikke der er hjertesygdom


2.3. Hvidt og sort - eller er der en gråzone?

Når man stiller spørgsmålet: ”Hvad er doping?” vil de fleste nok henvise til den gældende dopingliste for den organiserede idræt. Stilles i stedet spørgsmålet: ”Hvilke stoffer kan forbedre den fysiske præstationsevne?” eller ”Er alle stofferne på dopinglisten farlige?”, så bliver det væsentligt sværere at svare klart og entydigt.

Der findes en gråzone. Det vil sige, der er flere stoffer eller metoder, som ikke er på dopinglisten, men som kan have en præstationsforbedrende effekt. Der er også stoffer på dopinglisten, som kan indtages uden, at det har nogen direkte påviselig, positiv præstationsforhøjende eller skadelig virkning. Her skal kun nævnes nogle eksempler på stoffer og metoder, som kan give afgrænsningsproblemer.

BLODET, DETS HÆMOGLOBININDHOLD OG HÆMATOKRITVÆRDI
Hos raske mennesker er middelværdien for hæmoglobinkoncentrationen [Hb] cirka 145 gram per liter blod hos mænd og cirka 138 gram per liter blod hos kvinder. En stor variation omkring denne middelværdi forekommer dog (figur a). Det skal bemærkes, at træning og specielt udholdenhedstræning snarere nedsætter end forhøjer hæmoglobinniveauet, hvilket også fremgår af data i tabel a, som sammenfatter [Hb] og den maksimale iltoptagelse hos eliteidrætsudøvere i tre årtier fra 1960erne.

Der findes flere måder, hvorpå man kan angive blodets iltbindingskapacitet. I et blodlegeme findes der et proteinmolekyle, hæmoglobin (Hb), som binder ilt (O2). Hvert Hb molekyle kan binde fire iltatomer, hvilket giver 1.34 milliliter O2 per gram Hb. En metode er således at tælle antallet af røde blodlegemer per kubikmillimeter blod. En anden metode er at bestemme den volumenandel, som de røde blodlegemer udgør. Dette benævnes hæmatokritværdien (= % røde blodlegemer per volumenenhed blod; resten er plasma). Et helt andet princip og den mest direkte metode er at måle blodets hæmoglobinkoncentration ([Hb]). I princippet er alle tre metoder ligestillede, fordi der hos raske mennesker findes den samme mængde hæmoglobin i et blodlegeme. I figur b findes der en sammenligning [Hb] og hæmatokritværdier. Hvis [Hb] forhøjes, så forøges den maksimale iltoptagelse, som er direkte afgørende for præstationsevnen i idrætsgrene som landevejscykling, langdistanceløb og langrend på ski. En mulig forbedring er i størrelsesordenen 5-10%.

Igennem årtier er blevet anvendt forskellige stoffer og metoder, som har en mindre eller større effekt på [Hb]. Jern og ginseng spises af mange og kan, specielt ved anæmi (lav [Hb]), have en effekt. Mere dramatisk er bloddoping. Mellem 1 og 1½ liter blod udtages og centrifugeres, således at de røde blodlegemer udskilles, hvorefter de nedfryses. De kan opbevares i fryseren i 4-5 uger, mens legemets egen produktion af røde blodlegemer normaliserer Hb-indholdet. Når så de røde blodlegemer sprøjtes tilbage i personen, så forhøjes [Hb] fra en normalværdi på cirka 145 til cirka 160-165 gram per liter blod (hæmatokritværdi fra 43% til 48%).

En tilsvarende forhøjelse af [Hb] kan opnås efter 3-4 ugers ophold på stor højde (ca. 2.-3.000 meter over havets overflade) eller ved ophold (søvn) i et ”iltmangel-hus”. Den mest effektive virkning opnås dog ved indtagelse af hormonet erythropoietin (EPO), som er det hormon i kroppen, der regulerer produktionen af røde blodlegemer i skeletmarven. EPO dannes i nyrerne, men stoffet kan nu om dage også produceres ved hjælp af genteknologi. Det har bidraget til, at forskellige patientgrupper (specielt personer med en kronisk nyrelidelse) kan opretholde et næsten normalt Hb-niveau. Behandling med EPO i nogle uger kan give et Hb-niveau på cirka 160 gram per liter blod eller højere (Hct. 48% ). Bloddoping og EPO er på dopinglisten, men det er højdetræning og ophold i ”iltmangel-hus” derimod ikke.

I tabel b er angivet de omtrentlige værdier, som kan opnås med de forskellige metoder til kunstig forhøjelse af blodets Hb-niveau med angivelse af de niveauer, som ”af helbredsårsager” er sat som øverste grænse i cykel- og skiløb. For at få perspektiv på rimeligheden af disse grænser, som er fastsat af de to idrætsgrenes internationale forbund, kan de sammenlignes med tallene i figur a. Specielt skiforbundets grænse på 185 gram per liter blod for mænd og 165 gram per liter blod for kvinder er væsentligt højere værdier, end hvad der er normalt forekommende i befolkningen i dag og før 1990, også blandt meget veltrænede personer. Ligeledes er cykelunionens grænse, som tillader en øvre hæmatokritværdi på 50%, væsentligt højere end det niveau, man normalt finder hos raske personer. Det er denne difference mellem befolkningens, inklusive de veltrænedes normalværdier, og den af såkaldte helbredsårsager fastsatte grænse, som giver et spillerum for anvendelse af forskellige kunstige metoder til forhøjelse af hæmatokrit- og Hb-niveauet i blodet.

Hvorfor sænker man så ikke disse grænser, så de svarer til det normale niveau? Med støtte i den store variation, som er illustreret i figur a, så er et hovedargument, at der findes enkeltpersoner, som har en normalværdi, der er højere, end det ses hos resten af befolkningen. Hertil kommer, at hverken cykelunionen eller skiforbundet har angivet strenge regler for prøvetagning ved bestemmelse af [Hb] og hæmatokritværdi. Forudgående muskelarbejde, vandindtagelse, og kropsstilling påvirker markant den målte værdi. Endvidere varierer [Hb] og hæmatokritværdierne afhængigt af, om blodet udtages fra en finger eller fra øreflippen (kapillærblod), i en perifer vene eller i et stort centralt blodkar. Som angivet i tabel b påvirkes værdierne også af ophold på stor højde.

En opstramning af reglerne for prøvetagning og en dispensationsmulighed for de enkelte tilfælde af ”normalt” højt Hb/hæmatokritværdi ville muliggøre en nedsættelse af den anbefalede øvre grænse. Det gælder specielt for skiforbundets ekstremt høje, tilladte grænseværdi, men en mindre nedsættelse af cykelunionens øvre grænse ville også være mulig. Værdien af en præstationsforøgende effekt via kunstig Hb-/hæmatokritværdi-forhøjelse reduceres dermed markant.

ER DET DE RIGTIGE STOFFER, SOM STÅR PÅ DOPINGLISTEN?
De eksempler, som skal nævnes her, er koffein, salbutamol og kreatin.

KOFFEIN
Koffein er på dopinglisten, og salbutamol er også forbudt (med mindre dispensation er givet), men ikke kreatin. Koffein virker opkvikkende og kan stimulere til en forøget frisætning af frie, fede syrer fra fedtvævet. Dette kan igen forøge fedtforbrændingen i muskulaturen og dermed ”spare” på kroppens begrænsede sukkerlagre. Disse effekter af koffein er ikke altid så store. Dette gælder specielt i forbindelse med krævende idrætsudøvelse. Den eventuelle effekt kan opnås ved en koffeinindtagelse, som ikke behøver at medføre en overskridelse af den tilladte mængde koffein i urinen.

SALBUTAMOL
Salbutamol (Beta2-agonist) er et astmamedikament, som hos astma-patientgruppen udvider luftvejene ved et astma-anfald. Stoffet kom på dopinglisten, da der fremkom formodninger om, at også raske mennesker kunne ånde lettere ved indtagelse af salbutamol og måske dermed forøge den maksimale iltoptagelse. Eller at indåndingsarbejdet måske ”kostede” lidt mindre ilt, så mere ilt blev tilovers til arm- og benmuskulaturen. Det er efterfølgende blevet dokumenteret, at Beta2-agonister ikke har nogen effekt på raske mennesker, hverken med hensyn til den hastighed, hvormed iltoptagelsen forøges i starten af et muskelarbejdet eller med hensyn til iltoptagelsens størrelse under muskelarbejde. Præstationsevnen bliver heller ikke bedre.

Idrætsaktive med dokumenteret astma kan få dispensation til at anvende medicinen under træning og konkurrence, men er det logisk, at salbutamol findes på dopinglisten, når det ikke har nogen effekt på raske personer? Det store forbrug, som findes blandt idrætsaktive, kan måske skyldes en tro på, at salbutamol i lighed med clenbuterol kan have en lille muskelopbyggende effekt.

KREATIN
Kreatin har først fået de idrætsaktives bevågenhed i de senere år. Indtagelse af kreatin kan blandt andet medføre en normalisering af kreatinfosfatindholdet (CrP) i en muskel, hvor niveauet har ligget under det normale. CrP lagrer energi i musklen i en form, som er meget hurtigt tilgængelig. ”Lageret” rækker til meget hårdt arbejde i 10-20 sekunder. Man har derfor antaget, at effekten af kreatin skulle være mærkbar i discipliner som længdespring og 100 meter og 200 meter løb. Omfattende undersøgelser har imidlertid ikke givet belæg for denne antagelse.

Der findes muligvis en effekt ved gentagne, intense kontraktioner, som i så fald kunne være af betydning ved styrketræning og ketcherspil som badminton og bordtennis. En anden effekt af kreatin er en vægtforøgelse, som til dels er begrundet med, at væske akkumuleres i kroppen, men muligvis også med, at kreatin stimulerer til muskeltilvækst, og muskelstyrken bliver større. Der begynder nu at komme resultater fra forskellige studier, som angiver, at kreatin har en anabol virkning. Mekanismen bag dette er ukendt, men effekten findes, omend den ikke er så markant som for andre anabole stoffer, som er på dopinglisten.

Hovedargumentet for ikke at medtage kreatin på dopinglisten er, at stoffet findes naturligt i en normal diæt; dog i meget små mængder. Det gør koffein også (kaffe, te, cola). Kreatin skal indtages i megamængder i lange perioder for at medføre en effekt. Kreatin udskilles i urinen, og en overindtagelse kan (som for koffeins vedkommende) spores ved analyse af urinprøver. Lejlighedsvis overforbrug af koffein har ingen skadelig effekt, hverken på kort eller længere sigt, men længerevarende indtagelse af store mængder kreatin belaster nyrefunktionen.

De ovennævnte eksempler illustrerer en problematik, nemlig spørgsmålet om, hvad der er dopinglistens hovedformål. Skal alle de stoffer, som kunstigt kan forhøje præstationsevnen, stå på listen, eller skal man kun inkludere de stoffer, som har en markant præstationsforøgende effekt samtidigt med, at de er åbenlyst skadelige? Ingen af de tre ovennævnte stoffer opfylder formentligt de sidstnævnte kriterier, og de kunne derfor fjernes fra dopinglisten. Hvis det derimod er dopinglistens opgave at stoppe excessiv indtagelse af næringsstoffer og andre stoffer, som enten er registrerede farmaka (som for eksempel salbutamol) eller i kosten naturligt forekommende næringsstoffer, som indtages i megadoser, ja så burde kreatin også stå på dopinglisten, eventuelt sammen med flere andre substanser.

VAND, SALT, ENERGI OG NÆRINGSINDTAGELSE, PARA-ENTERALT ELLER KUN ENTERALT?
Et tredje eksempel af en lidt anden karakter er næringsindtagelse og specielt såkaldt kulhydratindlagring. Effekten af at forøge sukkerindholdet i kosten dagen før et langvarigt hårdt muskelarbejde (som eksempelvis lange løb, cykel- og skiløb) har været kendt meget længe. Specifikke procedurer er blevet udviklet ved anvendelse af træning og kulhydratfattig og derefter kulhydratrig kost, som gør, at kroppens sukkerlagre kan forøges 2-4 gange. For at opnå dette skal kulhydratindholdet i kosten fordobles i to døgn sammenlignet med en normal diæt.

Det er en langsom proces at indlagre sukker i kroppen. En fuld indlagring opnås eventuelt først efter to døgn. Et alternativ, som går hurtigere, og som specielt anvendes ved konkurrencer over flere dage, er at indgive en sukkeropløsning direkte i blodbanen (para-enteralt), eventuelt kombineret med insulin, som yderligere fremskynder indlagringen. Dermed kan en overindlagring af glykogen opnås på 8-10 timer. Det vil sige, at efter at have afsluttet en lang dags træning eller konkurrence, så kan glykogenlagrene allerede næste morgen være helt fyldte. Ved intravenøs tilførsel kan stor vand- eller elektrolytmangel også korrigeres på nogle timer, mens oral indtagelse tager væsentligt længere tid og er mindre præcis, men det kræver ressourcer, som normalt kun findes på et hospital.

Er begge disse procedurer til indtagelse af vand, salte og næring acceptable, eller skal det være forbudt at anvende den intravenøse tilførsel? Argumentet for at tillade intravenøs tilførsel er, at den idrætsaktive restitueres hurtigere, og at træning eller konkurrence den følgende dag måske bliver mere effektiv og ”bedre”, samt at risici for skader og andre besværligheder måske formindskes. Argumentet imod er, at intravenøs infusion for at korrigere for mangel på vand, elektrolytter eller næring normalt anvendes i livstruende situationer, det vil sige på alvorligt syge patienter.

Tabel a. En sammenfatning af nogle data ([Hb] og maksimal iltoptagelse) fra undersøgelse af højtpræsterende idrætsaktive (mænd) i udholdenhedsidrætsgrene i årene fra 1960 til ca. 1990. I tabellen angives også resultater fra studier af kenyanske løbere undersøgt i Kenya og i Europa.


Tabel 2.3.1. En sammenfatning af nogle data ([Hb] og maksimal iltoptagelse) fra undersøgelse af højt-præsterende idrætsaktive (mænd) i udholdenhedsidrætsgrene i årene fra 1960 til ca. 1990. I tabellen angives også resultater fra studier af kenyanske løbere undersøgt i Kenya og i Europa.

Norden (mænd)

[Hb], g l-1

Maksimal iltoptagelse; ml kg-1 min-1

1960-1970

   

Cyklister

146

80

Skiløbere

145

83

Orienteringsløbere

148

78

n = 23

147

80

 

(138-153)

(70-85)

1970-1980

   

Orienteringsløbere

148

83

Skiløbere

146

80

n = 15

147

81

 

(139-154)

(75-85)

1980-1992    

Orienteringsløbere

149

79

Løbere

145

75

Skiløbere

148

84

n = 16

148

80

 

(140-159)

 
Kenyanske løbere    
(mænd)    
1989-1990    

I Kenya,

156

67.4

~2100 m.o.h., (153-158)

(153-158)

(63-71)

n = 13    

I Europa

148

80.0

n = 16

(146-152)

(76-83)



Tabel 2.3.2. De for blodets hæmoglobinindhold nævnte tal angiver det niveau, som kan tænkes opnået ved brug af nogle mulige interventioner

Intervention

Hæmoglobin, g pr. liter

Bloddoping

~165

Højdetræning

~160

Ophold i "iltmangel-hus"

160 ® 170

Erythropoietin

160 ® ???



Graf med eksempler på middelværdier med variationsbredde for hæmoglobinkoncentrationen i blodet hos mænd og kvinder
Figur 2.3.1. Eksempler på middelværdier med variationsbredde for hæmoglobinkoncentrationen i blodet hos mænd og kvinder.



Graf med relationen mellem hæmoglobinindhold i blodet og dets hæmatokritværdi.
Figur 2.3.2. Relationen mellem hæmoglobinindhold i blodet og dets hæmatokritværdi.


2.4. Fremtidsscenarium

Den moderne doping er udsprunget af lægevidenskabens viden og fremskridt. Det skal gøres helt klart, at denne viden og disse fremskridt er drevet af et lægeligt ønske om at hjælpe syge mennesker og videnskabelig nysgerrighed, og ikke af sekteriske ønsker om at udvikle dopingmidler. Der findes ingen grunde til at antage, at stoffer er udviklet udelukkende med præstationsforøgelse indenfor idrætten som formål. Det skal også gøres klart, at mange af de stoffer, som anvendes til doping, især de ældre uspecifikke midler, kun har en begrænset virkning. Blandt de midler, som har udtalte virkninger er de centralstimulerende midler (for eksempel amfetamin), hormoner (eksempelvis testosteron og andre anabole steroider), samt de nyligt fremkomne hormoner erythropoietin og væksthormon (EPO og GH). Den medicinske udvikling løber stadigt hurtigere, med mange nye muligheder, baseret på landvindinger på de cellebiologiske, de molekylærbiologiske og de genetiske områder. Det er meget vanskeligt at forudsige, hvor mange af de potentielle midler, der vil blive udviklet i de kommende år, som vil kunne forhøje præstationsevnen hos raske individer markant. Når man ser på udviklingen i de sidste ti år, så er de nye midler stort set begrænset til EPO og GH. I lyset af, at udviklingen af et nyt lægemiddelpræparat tager fem til 10 år, så må det antages, at der inden for den næste tiårs periode næppe vil fremkomme mere end nogle få midler med særligt potentiale for dopingmisbrug. Udviklingen vokser dog eksponentielt. Flere forskellige forhold bidrager til dette.

Ét er den intense og stærkt voksende interesse for at forbedre forholdene for den voksende population af ældre mennesker i vort samfund. Denne forskning vil utvivlsomt frembringe en række midler, som kan modvirke muskelsvind, knoglesvind og andre organsvind, der opstår med alderen. Udvikling af midler til at behandle det aldersbetingede muskelsvind foregår allerede og vil medføre et betydeligt medicinsk fremskridt. Det er givet, at visse af disse metoder og midler kan have et potentiale for misbrug i dopingsammenhæng. Lignende stoffer til stimulering af bindevæv (sener) og knogler vil også blive udviklet, og de vil have et lignende potentiale.

Endvidere står kræftforskningen overfor snarlige gennembrud. I princippet er målet med denne forskning at få en forståelse for, hvordan kroppens cellers og organers vækst foregår. Det voksende kendskab til det humane genom vil her spille en rolle. Kortlægningen af dette vil være færdig nogle år ind i det nye årtusinde. Et internationalt projekt er undervejs, hvor ekstremt udholdenhedstrænede personer kortlægges med henblik på at detektere gener med alleler, der er mere hyppigt forekommende hos veltrænede end i den øvrige befolkning.

Dette kombineret med et mere detaljeret kendskab til de cirka 6% af det humane genom, hvor der findes en variation, vil åbne for perspektiver, som i dag er uoverskuelige. Situationen beskrives bedst ved at citere Pindaros (omkring 500 år f.v. t.), som også skrev om olympiske atleter:

”Blind turns our thought
when looking into the future.
Contrary to our supposition,
innumerable events will occur.”


Nedenstående skal ses i dette perspektiv, men er også et forsøg på at konkretisere lidt af den fremtid, vi går i møde.

GENTERAPI
Genterapi er den kliniske version af gendoping med det formål at bruge genmanipulation til at helbrede sygdomme. På nuværende tidspunkt foregår der meget omfattende forskning indenfor dette felt, da potentialet i sygdomsbehandling er stort. Det er derfor oplagt, at efterhånden som genterapi bliver en normalt anvendt behandlingsform, vil den selvfølgelig, som enhver anden medicinsk behandling, kunne misbruges i doping-øjemed.

Genterapi er endnu kun i sin vorden, fordi man stadig mangler at få ordentlig kontrol over aktiviteten af de kunstige gener, hvilket vil sige over, hvor meget der bliver produceret. Forventningen er dog, at det vil ske inden for den nærmeste fremtid.

Gendopings “fordel” er, at kroppen selv producerer dopingmidlerne ved hjælp af genmanipulation, gendoping. Fordelen for idrætsudøveren vil være, at der ikke skal ske jævnlig indtagelse eller indsprøjtning af stoffer. Og da det er kroppen selv, der producerer disse stoffer, vil de i sagens natur være identiske med kroppens egen produktion, og vil derfor ikke kunne skelnes i en dopingtest.

Gendoping foretages ved at konstruere nogle kunstige gener med de ønskede egenskaber og derefter tilføje disse gener til idrætsudøverens egne gener.

Selve konstruktionen af disse kunstige gener er en relativt simpel process, der kan foretages i ethvert molekylærbiologisk laboratorium. Dog er det vigtigt at vide, hvordan de kunstige gener skal se ud for at opnå den ønskede effekt. Hvis man imidlertid blot ønsker at kopiere et kunstigt gen, lavet til genterapiformål, vil den pågældende patentbeskrivelse indeholde al den nødvendige information.

Indsættelsen af kunstige gener i mennesker kan foregå på tre forskellige måder:

1) Direkte indsprøjtning. Muskelfibre er i stand til at optage DNA (arvemateriale) direkte, så ved at indsprøjte det kunstige gen, som DNA, i musklerne, vil en del af muskelfibrene optage dette gen og blande det med sine egne gener.

2) Virusbåret. En mere effektiv metode til at indsætte kunstige gener er ved brug af virus, der er blevet manipuleret således, at deres normale arvemateriale er blevet byttet ud med det kunstige arvemateriale. Når en person bliver udsat for denne kunstige virus, vil virusen overføre det kunstige gen til cellerne i kroppen.

3) Indsættelse af genmodificerede celler. En tredje mulighed er at udtage nogle celler fra kroppen og tilføje det kunstige gen, hvorefter cellerne sættes tilbage i kroppen. Det kan for eksempel være satellitceller fra musklerne, der så vil kunne udvikles til muskelfibre, når de sættes tilbage.

Direkte indsprøjtning er simpelt, men af begrænset effektivitet og kan kun bruges på muskelfibre. Brug af virus er meget mere effektivt, men er ikke specifikt. Det vil sige, at alle typer af celler vil blive modificeret. Desuden udgør virus en potentiel risiko for også at smitte (genmodificere) de omkringværende. Genmanipulation af udtagne celler er den klart mest kontrollable metode, men også mest besværlige. Og den er begrænset til celletyper, der kan udtages, dyrkes og indsættes igen.

I første omgang vil gendoping kun kunne bruges til at modificere en fraktion af cellerne. Derfor vil gendoping kunne være en erstatning for andre former for doping, hvor man indgiver stoffer, kroppen selv er i stand til at producere.På sigt, når man er i stand til at modificere de fleste eller alle celler, vil man direkte kunne gribe ind i reguleringen af generne inde i cellerne, sådan at man for eksempel får ekstra hurtige kontraktile proteiner, eller øger mængden af oxidative enzymer. Disse ændringer kan til dels fremprovokeres udefra ved hjælp af vækstfaktorer og hormoner, men det vil være langt mere effektivt at gøre indefra.

Da genterapi endnu er på forsøgsstadiet, findes der kun eksempler fra dyreforsøg. Genterapi bruges dog allerede på mennesker, men mest til svært syge kræftpatienter. Et aktuelt eksempel vil være at få kroppen til selv at producere mere erythropoietin (EPO). Man er allerede i gang med dette forsøg med det formål at hjælpe nyrepatienter, der producerer for lidt EPO og derfor har mangel på røde blodlegemer. Forsøget er foreløbigt kun foretaget på mus og aber, men viser potentialet. Både mus og aber fik hæmatokritværdier over 70% efter en enkelt injektion med et kunstigt erythropoietin gen. Et andet eksempel er produktion af væksthormon, hvor mus med dværgvækst blev injiceret med et kunstigt væksthormon gen. Dette medførte et øget niveau af væksthormon i blodet og en 100% vækstforøgelse på en måned.

En variation af genterapi kan være at øge mængden af bestemte transskriptions-faktorer eller hæmme produktionen af andre transskriptionsfaktorer. Derved kan muskelfibertypen ændres, eller den samlede muskelmasse forøges. En mulighed er også at indsætte muterede gener for regulatoriske proteiner, der er konstant aktive eller inaktive og dermed forandre musklernes opbygning. Eksempler er opregulering af transskriptionsfaktoren myogenin, der medfører en forbedring af musklens oxidative kapacitet, eller inaktiveringen af myostatin, der medfører kraftigt forøget muskelmasse.

Da det er kroppen selv, der foretager produktionen, vil det producerede stof i praksis være umuligt at spore, med mindre man bruger indirekte metoder, såsom fastsættelse af en øvre grænseværdi. Det kunstige gen kan selvfølgelig spores, men det kræver, at man ved, hvad man leder efter - der er mange kombinations-muligheder - og at man har adgang til de genmodificerede celler. Hvis det kun er nogle muskelfibre i en enkelt muskel, der er blevet modificeret, kræver det altså, at man tager en muskelbiopsi i det pågældende område. Dette vil nok kræve en meget alvorlig mistanke, plus at man skal have et forhåndskendskab til, hvor manipulationen har fundet sted. Hvis der har været brugt en virus til genmanipulationen, vil også nogle af blodets celler være modificeret, og man vil derfor have en chance for at spore dette ved hjælp af en blodprøve. Men det kræver stadigvæk, at man har en idé om, hvordan det kunstige gen ser ud. Det vil sige, at hvis genmanipulationen er foretaget med tanke på at undgå sporing, vil det i praksis være umuligt at spore, undtagen ved hjælp af indirekte metoder!

Når genterapien er blevet en rutinemæssig behandlingsmetode, hvilket vil sige velkontrolleret, er der ikke specielle, etiske aspekter forbundet med gendoping i forhold til andre former for doping. Dog skal det nævnes, at genmanipulation ofte vil være en ændring, der forbliver resten af livet, mens andre former for doping ofte kan stoppes igen.

Som eksemplet med aberne viser, kan denne viden om genterapi i princippet allerede nu overføres til idrætten, men det vil dog endnu være alt for risikabelt at prøve den på mennesker. I dag anser man, at genterapi vil være almindelig praksis indenfor sundhedssektoren inden for de næste 10-20 år.

Den molekylærbiologiske og genetiske forskning har også et stort potentiale, hvad angår opdagelse eller opfindelse af simple molekyler, som kan op- og nedregulere gener, eller som har samme virkninger som forskellige proteinhormoner. Denne type stoffer, nonpeptid ligander, er under udvikling. Lykkes det for eksempel at finde et molekyle, som kan stimulere insulinreceptoren, som kan absorberes i mavetarmkanalen, og som udskilles af kroppen med en passende hastighed, vil det betyde meget for behandlingen af sukkersyge. Ligeledes vil der være mulighed for udvikling af molekyler, der har samme virkning som erythropoietin eller væksthormon, eller molekyler, som kan stimulere cellernes egne gener til produktion af forskellige vækstfaktorer. Udviklingen af sådanne molekyler vil gøre det betydeligt lettere at misbruge midlerne i dopingsammenhæng, da der vil være tale om en tabletbehandling (injektion eller infusion bliver ikke nødvendig). Det vil med stor sandsynlighed give mulighed for at spore stofferne med traditionelle metoder.

Et andet eksempel kan være blodets ilttransportkapacitet. Denne funktion har været i fokus for manipulation i de seneste 30 år, fordi teknikker som bloddoping, højdetræning og EPO er blevet anvendt til at forhøjde blodets andel af røde blodlegemer og dermed blodets hæmoglobinindhold. I mange sammenhænge ville det være et stort medicinsk fremskridt, hvis det var muligt at tilføre stoffer med iltbindende egenskaber ved for eksempel livstruende, akutte tilstande og ved en række operative indgreb. Forskningen er langt fremme og allerede nu udføres forsøg på forskellige dyrearter. Hvorvidt der indenfor tre til fem eller ti år findes et produkt, som kan anvendes på mennesker, vides ikke, men det kommer! Det betyder, at stoffet kan gives som infusion i forbindelse med store konkurrencer, og da stoffet virker direkte, vil præstationsevnen blive momentant forøget. Effektens varighed vil afhænge af stoffets omsætningshastighed i blodet og i kroppen. Stoffet vil let kunne spores, formentlig endog uden brug af blodprøver, fordi rester af nedbrydningsproduktet måske vil findes i urinen. Fra et “dopingkontrol” synspunkt ligger problemet således ikke i at spore stoffet, men i at alle startende ved en konkurrence skal testes.

Væsentlige fremskridt kan forekomme indenfor andre områder, for eksempel modvirkning af den nedsatte immunfunktion, som blandt andet kan opstå ved trauma samt i den ældre befolkning. Hvis man finder sådanne effektive midler, så vil de sikkert også blive anvendt af raske idrætsaktive, specielt i forbindelse med hård træning og konkurrence.

Det billede, som forsøges tegnet er, at i fremtiden vil der skulle tages stilling til større udfordringer end i dag. Det bliver en følge af det stigende kendskab til kroppens funktioner helt ned på genets og de regulerende mekanismers niveau.

Her tegner sig så et andet problem: som nævnt ovenfor, så er der intet, der taler for, at udviklingen af substanser og metoder, som kan have en stærkt præstations-forøgende effekt, sker specifikt med henblik på idrætsverdenen. Lige så klart er det dog, at brugen af disse substanser og metoder indenfor idrætten kræver medicinsk kompetence og erfaring.

I en lærebog, som fornylig udkom i USA, og som beskriver, hvordan doping bør og kan bekæmpes, beskrives det i et af de første kapitler, hvordan trænere og læger aktivt engagerer sig for at bidrage til at optimere anvendelsen af præstations-fremmende metoder og stoffer. Og her ikke mindst direkte dopingmidler, som har en markant effekt og kan have bivirkninger. Meget taler for, at dette også forekommer i mange andre lande. Det forekommer formentlig også i Danmark, om-end ikke i nogen organiseret form og kun i enkeltstående tilfælde.

I fremtiden vil lægens rolle blive endnu mere udtalt. Anvendelse af genterapi og af substanser, som aktiverer transkriptionsfaktorer, kan næppe få en effekt af betydning, uden at erfarne personer med specialviden er involverede. Hvorfor nu berøre dette i et afsnit om “fremtiden”? Svaret er enkelt. Udviklingen af alt mere potente midler, som er vigtige indenfor helsesektorer, får ingen betydning for idrætsverdenen, hvis ikke der er nogen, som vil anvende midlerne på raske mennesker og eliteidrætsudøvere. Det bliver derfor vigtigt, at der i Danmark ligesom i den øvrige verden blokeres for, at der indenfor idrætten og specielt blandt det servicepersonale, som omgiver eliteidrætsudøveren, findes personer, som anser det for rigtigt at bruge kunstige midler for at forbedre en idrætsaktivs præstation.

Aktive indenfor idrætten må lære at forstå indholdet i den replik, som Shakespeare lægger i Friar Laurences mund i tredje akt af Romeo og Julie: ”Virtue itself turns vice, being misapplied”.

I vort samfund opstår der hele tiden ny viden i en evig stræben efter bedre at forstå den verden, vi lever i. Viden skal bruges, men med fornuft og eftertanke.

Forrige Næste Første side





[Hjem] [Om Ministeriet] [Aktuelt] [Infoteket] [Internationalt] [Støtte] [Søg & Service] [e-post] [Bogmærke]